自 1987 年第一例腹腔镜胆囊切除术的成功完成，腔镜外科学掀起了微创外科的热潮。随着科技的不断发展，手术器械的持续改进和更新，微创外科再次进入了一个新的时代———机器人手术时代。目前常见的机器人系统有 AESOP （伊索）、ZEUS （宙斯）和 da Vinci（达芬奇）系统，现临床上最常用的是达芬奇机器人系统。达芬奇机器人手术操作系统包括操作平台、手术机械臂系统及图像处理系统。与传统腹腔镜技术相比，达芬奇机器人手术系统具有特殊的优势，如三维操作视野、十倍的高清放大倍数、七自由度的腕式活动范围、滤除人手的疲劳颤抖等，克服了传统腹腔镜二维视野、手术器械操作受限等不足，使得手术解剖更加精细，操作更为精准，且学习曲线较传统腹腔镜的短。

 一、达芬奇机器人腹腔镜技术在成人泌尿外科中的应用

 1.泌尿外科重建类手术

 泌尿外科重建类手术包括前列腺癌根治术、保留肾单位肾癌剜除术、根治性全膀胱切除术、肾盂输尿管离断成形术等，由于重建类手术不仅要达到解剖重建，还要达到功能重建，故手术操作精细、手术难度高。近年来，机器人手术已广泛应用于临床，其中机器人腹腔镜前列腺癌根治术是目前开展最为广泛的机器人手术。2010 年，美国达芬奇机器人辅助下的前列腺癌根治术的比例已达到 69%~85%[1]。前列腺特殊的解剖位置及周边的解剖结构决定了该手术的操作难度，利用达芬奇机器人系统可以有效降低手术操作难度，且尽可能地保护控尿功能及性功能，达到解剖、功能的“双重建”。机器人保留肾单位手术是泌尿外科另一大关注热点，其手术的关键在于彻底地切除肿瘤，并在最短的缺血时间内确切地关闭集合系统和血管残端。若创面缝合不确切，则会增加术后出血的风险；若手术时间较长导致热缺血时间较长，则影响肾功能的保护。达芬奇机器人腹腔镜可以较容易地实现肾脏深层髓质和浅层皮质的“双层关闭”。机器人肾盂输尿管离断成形术不仅在成人泌尿外科中广泛开展，且现已延伸至小儿泌尿外科。然而，根治性全膀胱切除术的开展相对较少，还需进一步的研究探讨[4]。

传统腹腔镜技术，由于其操作难度高，学习曲线陡峭，一定程度地限制了它在重建类手术中的应用。与传统腹腔镜相比，达芬奇机器人更易于操作，可明显降低手术难度，缩短学习曲线[2-3]。达芬奇机器人手术不仅保证了切口的微创化，同时最大限度地保留了相应的功能，如前列腺癌根治术后控尿功能及性功能的保留，保留肾单位的肾癌剜除，原位代膀胱术等保脏器功能手术，着实达到了“生理微创”向“身心微创”的演变效果。然而，机器人手术也存在部分不足，如缺乏触觉反馈，术者与助手交流受阻等。触觉反馈的缺乏在机器人手术中的体现最为明显，尤其针对机器人手术经验较浅者，无法有效地掌握操作力度，从而引起缝线断裂、组织撕裂等，术中甚至可引起重大并发症。对于保留肾单位手术，如何尽可能的缩短热缺血时间也是该手术的一大关键点。热缺血时间的长短直接影响术后肾功能的恢复，热缺血时间超过 20 min 会增加急性和慢性肾衰的风险[5]。所以，保留肾单位手术要尽可能地缩短热缺血时间，尤其针对孤立肾。再者，与传统开放手术相比，机器人腹腔镜保留肾单位手术尚缺乏成熟有效的局部降温方法，如何给予肾脏局部降温需待进一步地研究探讨。

2.泌尿外科非重建类手术

泌尿外科非重建类手术主要包括肾癌根治术、肾上腺切除术等。该类手术难度较低，且传统腹腔镜手术操作技术成熟，达芬奇机器人腹腔镜技术在该类手术应用中的优势并不明显。然而，在该类手术领域中，新技术逐渐走入大家的视野，如机器人单孔腹腔镜手术，机器人经自然腔道内镜手术等。2009 年，克利夫兰临床泌尿外科中心报道了经脐的单孔机器人手术最初的手术经验，从而开启了微创手术走向表观更加微创化甚至无创化的时代。

 二、达芬奇机器人腹腔镜技术在小儿泌尿外科中的应用

随着机器人腹腔镜技术在成人泌尿外科中的广泛应用，近几年小儿泌尿外科也逐渐引进达芬奇机器人技术。小儿泌尿外科手术主要以先天性发育异常的重建类手术为主，机器人腹腔镜系统凭借其在重建类手术中的独特优势得以在小儿泌尿外科领域中顺利开展，其中机器人腹腔镜下小儿肾盂输尿管离断成形术开展最为广泛。与传统开放手术相比，小儿机器人腹腔镜肾盂输尿管离断成形术可缩短住院时间，减少镇痛药物的使用量，但手术时间较长[6]。

然而，机器人腹腔镜在小儿泌尿外科领域中的应用仍存在潜在的不足，例如相对儿童的体型（尤其是新生儿），机器人操作器械体积较大，缺乏儿童专用的操作通道，手术操作空间较成人而言也相对较小，操作难度增加，需进一步的设计与改进。 

三、达芬奇机器人腹腔镜技术的培训

规范化的培训对于达芬奇机器人技术在各领域的应用是必不可少的。达芬奇机器人拥有独立的操作系统，术者应熟练掌握机器人基本操作，如移镜、双手配合等。机器人缺乏触觉反馈，术中常出现因操作力度过大导致缝线断裂，平时应增加练习，积累操作经验。在机器人手术过程中，由于术者所处的操作台与手术台之间存在一定距离，与助手之间可能存在一定的沟通和协调障碍，所以达芬奇机器人手术中团队合作的难度较普通手术高，故在达芬奇机器人的培训中，不仅要熟悉操作系统，更重要的是手术团队的培训。在中国，达芬奇机器人分布范围局限且数量有限，手术例数远不如欧美国家，且机器人购置费及运行维护费用极高，一定程度地限制了机器人手术在中国的开展，如何高质量地完成机器人手术，规范化的培训是必不可少。 

四、达芬奇机器人腹腔镜手术的未来

达芬奇机器人系统未来必然更加微创化、微型化、灵活化、智能化，从多孔到单孔，从单孔到自然腔道，从成人到新生儿，从体外机器人到体内微型机器人等。并且，未来将是多学科交叉手术的时代，从而达到更安全、更容易、更微创的目的。

机器人技术开展的初期不可避免地存在技术专利化、费用昂贵的问题，如同第一部手机的问世，但相信随着技术的普及，手术费用会逐渐降低，进而从高端化逐渐走向平民化。所有的改进与更新都是从患者及外科医师的需求出发，从而实现患者利益的最大化。