视频信息

病例介绍：

患者67岁男性，入院前一月出现反复右侧腹部隐痛，外院予以口服药物抑酸护胃、解痉等治疗腹痛无好转。查体无压痛、反跳痛等不适，既往存在慢性胃炎病史。我院腹部CTA提示：右髂总动脉穿透性溃疡形成

              注：A.术前髂动脉CTA B.术前髂动脉CT横断面            

                          图1.术前CTA成像

三.手术要点：

1.术式说明：达芬奇手术机器人辅助下右髂动脉溃疡切除+人工血管重建术。

2.关键步骤：

2.1麻醉方式、手术体位及戳卡孔布局 麻醉方式选择静脉联合吸入复合麻醉。术体位麻醉成功后，患者取仰卧分腿外展位，取右高左低15°，头低脚高15°。 戳卡布局位置以肚脐为中心取“弧形四孔法”，分别于脐下5cm、麦氏点、反麦氏点、左锁骨中线肋下2cm作4个戳卡孔；机器人手术台车位于患者左侧，相对于目标点机械臂呈“怀抱”状态。

2.2 手术方法

使用达芬奇机器人辅助系统，行右髂动脉穿透性溃疡段血管切除+人工血管重建右髂总及髂内动脉。置入腹腔镜摄像镜头，探查见肝脏大小及色质正常，未见明显结节及包块，胃、脾、小肠、结肠均未见异常。将小肠推向右上腹部，1号、2号机器臂通过窗式电凝抓钳和超声弯头钳沿着腹主动脉分叉处，沿髂动脉走行打开后腹膜，3号臂孔引入双极电凝抓钳辅助暴露术区，游离出腹主动脉下段、双侧髂总、右髂外、右髂内动脉，并吊带；阻断腹主动脉下段、右髂外、右髂内动脉，切除穿透性溃疡段血管；引入人工血管，调整好人工血管位置后，先后吻合人工血管及髂总、髂内、髂外动脉，最后松开阻断，观察无漏血后，放置盆腔引流管一根，清理术区，关闭后腹膜，关闭戳卡孔，结束手术。

3. 手术感受/经验：在此患者的髂动脉溃疡切除、重建的手术过程中，达芬奇机器人手术系统辅助的主要的几个关键步骤是病变段血管的游离暴露、腔内阻断和血管吻合。（1）首先是病变段血管的暴露，达芬奇机器人手术系统是拥有3D视野，相较于普通腹腔镜而言，更加真实贴近裸眼术野，术区可放大10-15倍，解剖结构更清晰；同时镜头可在狭小空间或深部组织任意调整，可缩小游离区域；术中配套的超声刀、电剪刀、夹持钳（可接双极电凝）止血方便、可靠，操作上也更为精细，可减少组织损伤，减少出血量。（2）腔内动脉阻断则是利用专用的腔内阻断器械，因其体积小的优势，可减少靶血管的遮挡，方便血管吻合。（3）腔内吻合血管是整个手术中最难的一个环节，也是手术成功与否的关键。现阶段腔内血管吻合主要存在以下手术难点：1、吻合过程中缺乏触觉反馈系统；2、夹持缝合线可能对缝线的造成损伤；3、血管后壁缝合进针深度的把控；4.降落伞缝合法需助手协助。本中心通过既往的达芬奇机器人行血管外科手术病例以及结合此患者病变情况，总结可以下解决方案：1.血管缝线选择单针短线（6-8cm），方便吻合，并且在腹腔内不易自行缠绕；2.血管吻合方式的变化，由常用的降落伞法改为两点法的变通，即半周连续缝合法，先缝合动脉后壁，再缝合前壁（图2）；3.吻合过程中，密切观察血管壁、人工血管以及缝合线发生的形变。

 注：A.动脉后壁缝合 B.动脉前壁缝合 C.缝合完成        

图2.半周连续缝合法

视频介绍

作者介绍

李超，郝迎学

郝迎学（通讯作者），陆军军医大学第一附属医院（西南医院）血管外科主任，副主任医师、副教授，博士研究生导师。美国宾夕法尼亚大学博士后，香港中文大学达芬奇手术机器人 Console Surgeon 资质，美国Florida Hospital微创外科中心访问学者。擅长主动脉疾病、颈动脉疾病和内脏动脉疾病的开放、介入和机器人手术。在我国率先开展包括腹主动脉瘤切除人工血管重建术等难度较大的达芬奇机器人血管外科系列手术。学术任职：中国医师协会血管外科医师分会委员，中国研究型医院学会血管医学专委会常委，中国老年医学学会周围血管疾病分会常委，重庆市医学会外科学分会血管外科学组组长，重庆市医师协会血管外科医师分会副会长。《血管与腔内血管外科杂志》《中华消化外科杂志》《中华普外科手术学杂志》《中华创伤杂志（英文版）》通讯编委，《局解手术学杂志》编委。

李超，陆军军医大学第一附属医院（西南医院）住院医师。擅长主动脉夹层、主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉狭窄、内脏动脉出血、急性动脉栓塞、布加氏综合征、肺栓塞、深静脉血栓、腔静脉滤器取出、动静脉瘘、咯血、肝脏肿瘤、血管瘤等疾病的腔内治疗。发表SCI论文两篇，中文核心4篇。