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病例介绍：

患者39岁女性，因检查发现腹主动脉瘤1月余入院。患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。入院体格检查：腹部脐以上2cm至脐下2cm可扪及一搏动性包块，大小约4cm×3cm，余体格检查未见明显异常。胸腹主动脉CTA：腹主动脉下段及邻近双侧髂总动脉瘤样扩张，肾动脉水平腹主动脉直径仅1.5cm，腹主动脉瘤直径为3.9cm。入院其他实验室检查未发现明显异常。

手术要点：

1.术式说明：达芬奇手术机器人辅助下腹主动脉瘤切除人工血管重建术。

2.关键步骤：（1）达芬奇机器人手术系统穿刺套管布局：手术采用达芬奇机器人手术系统，第四代Xi，机器人台车位于患者右侧。1号臂作为主操作臂，位于左侧肋缘下2厘米与左侧腋前线交汇处，置入超声刀；2号臂为摄像头，位于腋中线与脐齐平交汇处；3号臂为辅助操作臂，位于左侧反麦氏点。助手戳孔位于脐上约6cm处，置入15mm一次性戳孔，便于游离结束时，做腹正中小辅助切口，保障阻断腹主动脉并处理腰动脉和骶正中动脉；4号臂备用；（2）将小肠、横结肠以及大网膜向右上腹腔推移，便于显露腹主动脉瘤。使用超声刀沿腹主动脉瘤左侧缘打开后腹膜，显露腹主动脉瘤、肠系膜下动脉和腰动脉。连发钛夹夹闭肠系膜下动脉，超声刀离断。继续向下游离显露双侧髂总动脉、髂外动脉和髂内动脉，在游离过程中需注意对双侧输尿管的保护；（3）全身肝素化（0.5mg/kg）后，分别以腔内阻断夹（Aesculap，B. Braun，Germany）阻断腹主动脉和双侧髂内、外动脉，腹主动脉近端予以两枚阻断夹以保证阻断效果；（4）暂时撤除机器人机械臂，沿腹部正中脐上行5cm切口，逐层进腹。尖刀沿中线切开腹主动脉和双侧髂总动脉管壁，吸净腔内血液，迅速缝扎腰动脉和骶正中动脉，检查无活动性出血；（5）取主体直径18mm，髂动脉分支直径9mm人工血管（Maquet，GETINGE AB，Sweden），修剪成合适长度，置入腹腔内，暂时关闭腹腔并连接机械臂，在机器人辅助下进行端端吻合。1号臂换成持针器。人工血管与腹主动脉近端以3-0Prolene线连续缝合，髂动脉分支人工血管与远端髂总动脉以4-0Prolene线连续缝合。释放近端阻断夹，排除人工血管内气体和杂质，再收紧远端缝合线。释放远端阻断夹，检查有无活动性出血。右侧人工血管-髂动脉吻合口存在漏血，使用钛夹夹闭右侧髂内动脉后，仍有渗血，切断髂内动脉，仅行人工血管与右侧髂外动脉吻合。检查各吻合口情况良好，无活动性出血，连续缝线关闭后腹膜，置引流管于盆腔，逐层关腹。

3.手术感受/经验：（1）术前设计好达芬奇机器人手术系统穿刺套管的布局，术中才能充分显露腹主动脉、双侧髂动脉及便于术中阻断缝合等操作。（2）由于本例为国内首次采用达芬奇机器人辅助腹主动脉瘤切除人工血管重建，国内无先例可借鉴，为避免阻断效果欠佳造成切开主动脉管壁后大出血难以控制，为保证患者的绝对安全，此例患者采取经腹部小切口后再进行腹主动脉前壁切开，若术中发现阻断效果欠佳，则可使用血管阻断钳予以阻断，可最大程度的在机器人下阻断主动脉经验不足的情况下保证患者的安全和手术的顺利进行。（3）由于达芬奇机器人系统缺少力学反馈，在血管吻合的过程中需通过密切观察吻合口两端、血管缝合线形变以判断局部张力变化等情况进行综合判断线结是否收紧。在进行缝合的过程中需注意避免加持缝合线以避免对缝线的损伤。

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作者介绍

张荣杰，郝迎学

郝迎学（通讯作者），陆军军医大学第一附属医院（西南医院）血管外科主任，副主任医师、副教授，博士研究生导师。美国宾夕法尼亚大学博士后，香港中文大学达芬奇手术机器人 Console Surgeon 资质，美国Florida Hospital微创外科中心访问学者。擅长主动脉疾病、颈动脉疾病和内脏动脉疾病的开放、介入和机器人手术。在我国率先开展包括腹主动脉瘤切除人工血管重建术等难度较大的达芬奇机器人血管外科系列手术。学术任职：中国医师协会血管外科医师分会委员，中国研究型医院学会血管医学专委会常委，中国老年医学学会周围血管疾病分会常委，重庆市医学会外科学分会血管外科学组组长，重庆市医师协会血管外科医师分会副会长。《血管与腔内血管外科杂志》《中华消化外科杂志》《中华普外科手术学杂志》《中华创伤杂志（英文版）》通讯编委，《局解手术学杂志》编委。

张荣杰，陆军军医大学第一附属医院（西南医院）血管外科主任助理，博士研究生，主治医师。重庆市医学会外科学分会血管外科学组成员兼秘书，国际血管联盟青年委员会委员。以第一作者发表SCI论文3篇；以第一作者发表中文核心期刊论文10篇，其中中华系列期刊论文8篇；共发表中文核心期刊论文18篇。擅长主动脉疾病（主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉壁间血肿、主动脉溃疡等）微创治疗、颈动脉疾病（颈动脉狭窄、颈动脉体瘤、颈动脉瘤）治疗、内脏血管疾病治疗、外周动脉疾病治疗、下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞治疗。