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病例介绍：

患者男性，年龄26岁。入院前反复肉眼血尿史9年余，加重伴乏力、活动后喘累5年。9年前运动后反复出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，休息后肉眼血尿可消失，未及时就诊。5年前平路行走后出现肉眼血尿，伴乏力，活动后喘累、气促，运动或劳累后尿液颜色加深，院外未查出血尿原因且未进行治疗。腹部CTA提示:肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角约17°，左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压狭窄，管腔直径约3.0mm，提示胡桃夹综合征。尿液检查提示：尿隐血3+、红细胞29874.0/ul、白细胞910.0/ul、蛋白质2+。

手术要点：

1.术式说明：达芬奇手术机器人辅助下左肾静脉松解术+人工血管外支撑术。

2.关键步骤：（1）.达芬奇机器人手术系统穿刺套管布局（穿刺套管布局对手术操作较为关键）：于患者脐下5cm处置入一次性视频戳卡作为镜头孔（C孔）；维持气腹压力为12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；取反麦氏点置入一次性戳卡作为辅助操作孔；于左锁骨中线肋下2cm处做置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡（1号臂孔）；取麦氏点置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡；于右腋前线肋下置入达芬奇机器人手术系统专用戳卡（3号臂孔）。（2）.通过C孔置入腹腔镜摄像镜头，探查腹腔脏器。（3）将达芬奇机器人机械臂系统置于患者头侧，将机器人手术系统与专用戳卡连接，将小肠推向右侧腹部。（4）.1号、2号机器臂通过窗式电凝抓钳和超声弯头钳沿着腹主动脉中下段打开后腹膜，3号臂孔引入双极电凝抓钳辅助暴露术区，游离肠系膜上动脉及左肾静脉、左肾上腺静脉、左生殖静脉，然后将肠系膜上动脉牵拉向右上，可见左肾静脉充盈状态明显改善。（5）通过置入丝线并根据左肾静脉仍受压病变部位长度剪断丝线的方法，将剪断的丝线取出后精确测量肾静脉受压长度选择人工血管长度.（6）将人工血管切开呈“C”型环状并卷曲，然后由辅助操作孔引入腹部，采用“扒轮胎”样的方法将人工血管套入肾静脉狭窄段，并置于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，见左肾静脉无明显受压。（7）1号臂孔更换大号持针器，使用5-0Prolene线将“C”型环状人工血管缝合并固定在肾静脉周围结缔组织上，预防人工血管移位。

3.手术感受/经验：（1）.术前设计好达芬奇机器人手术系统穿刺套管的布局，术中才能充分显露肠系膜上动脉近端、腹主动脉及左肾静脉。（2）术中需剪开一侧人工血管并套入左肾静脉狭窄段，需使用丝线将套入的人工血管固定在肾静脉周围结缔组织上，防止人工血管移位。（3）避免血管损伤，在分离及显露血管的过程中动作需轻柔，忌暴力显露血管，避免造成严重后果，一旦发生血管损伤出血，应有处理预案，如钳夹出血切口 或阻断肾静脉等。

视频介绍

作者介绍

孙龙，郝迎学

郝迎学（通讯作者），陆军军医大学第一附属医院（西南医院）血管外科主任，副主任医师、副教授，博士研究生导师。美国宾夕法尼亚大学博士后，香港中文大学达芬奇手术机器人 Console Surgeon 资质，美国Florida Hospital微创外科中心访问学者。擅长主动脉疾病、颈动脉疾病和内脏动脉疾病的开放、介入和机器人手术。在我国率先开展包括腹主动脉瘤切除人工血管重建术等难度较大的达芬奇机器人血管外科系列手术。学术任职：中国医师协会血管外科医师分会委员，中国研究型医院学会血管医学专委会常委，中国老年医学学会周围血管疾病分会常委，重庆市医学会外科学分会血管外科学组组长，重庆市医师协会血管外科医师分会副会长。《血管与腔内血管外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中华普外科手术学杂志》、《中华创伤杂志（英文版）》通讯编委，《局解手术学杂志》编委。

孙龙，陆军军医大学第一附属医院（西南医院）副主任医师，国际血管联盟（IUA）中国分部委员,重庆血管外科青年联盟委员。擅长主动脉夹层、主动脉瘤、内脏动脉瘤、内脏动脉夹层、下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、颈动脉狭窄、内脏动脉出血、急性动脉栓塞、布加氏综合征、肺栓塞、深静脉血栓、腔静脉滤器取出、动静脉瘘、咯血、肝脏肿瘤、血管瘤等疾病的腔内治疗。参加国家级、省部级课题研究多项。发表论文10余篇。